Análise de sinistros de seguros é a inspeção e julgamento de mérito nos pedidos de cobertura de incidentes por sinistros de clientes de seguros.
Os tratadores de sinistros de seguros executam análise para decidir quais sinistros são válidos -- e elegíveis para pagamento -- e quais podem ser fraudulentos. Casos de fraude potencial são encaminhados para uma unidade especial de investigação (SIU) para um exame mais detalhado.
As informações que um tratador de reclamações usa para julgar uma reclamação incluem data sobre o incidente e a cobertura atual e histórico do reclamante. Dentro dos próprios sistemas de uma seguradora, o histórico visível para um agente pode ser limitado ao passado do sinistrado com essa seguradora.
Quando referido ao SIU de uma seguradora, uma sinistro pode ser inspecionado através de sistemas de software de acompanhamento de casos. Estes sistemas têm avançado nos últimos anos e são capazes de processar um número maior de casos, incluindo aqueles com complexidade adicional. O software pode ser aperfeiçoado para distinguir entre fraude individual oportunista e fraude em maior escala, organizada em anéis.
Reivindicações suspeitas podem ser detectadas mais rapidamente, rastreando indicadores suspeitos reconhecidos através de sistemas de primeira notificação de perda (FNOL). Uma análise de faturamento aprimorada pode ajudar a isolar casos de reclamações inflacionadas. No entanto, esses sistemas ainda são geralmente limitados a um silo de dados de um provedor de seguro individual, uma limitação que pode tornar possível para um indivíduo defraudar várias seguradoras com o mesmo esquema.
alguns provedores usam sistemas colaborativos ou terceiros que mostram sinistros de vários provedores, permitindo um completo imagem do comportamento de um determinado sinistrado. Esses sistemas colaborativos coletados podem usar análise preditiva para evitar falsas reivindicações e fraudes. A Pesquisa de Sinistros ISO, por exemplo, tem mais de 800 milhões de registros de sinistros que as seguradoras podem usar para coletar dados valiosos.
Como as margens de lucro estão diminuindo e desastres naturais estão se tornando mais frequentes, as seguradoras são pressionadas a encontrar qualquer possível ineficiência para maiores demandas de cobertura e compensar lucros líquidos menores. As companhias de seguros estimam que 10-25% de todos os sinistros contêm algum elemento de fraude. O uso de novos métodos de prevenção de fraude pode ajudar a aumentar o baixo 1% de sinistros investigados pela SIU, melhorando a taxa of que fraude é apanhada. Melhores sistemas também reduzem o número de bandeiras falsas e minimizam qualquer impacto negativo no atendimento ao cliente.